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Tipo de relato
Assinale nos campos:
Informação inicial – quando for a primeira notificação do caso;
Informação complementar – quando fo informação adicional ou complementar de um caso notificado anteriormente.
Identificação da Unidade Sanitária ou Farmácia
Assinale a opção correspondente e preencha o nome da Unidade Sanitária especificando o serviço onde o doente foi observado (consulta de pediatria, triagem de adultos, enfermaria de cirurgia, outro) ou o nome da Farmácia onde o doente deu a queixa. Identifique a localidade de atendimento.
Identificação do paciente
Preencha os campos correspondentes a identificação do doente. Na identificação coloque apenas as iniciais do doente e o NID. Na idade do doente riscar o que não interessa. Ex: 12 anos / meses / dias. Tratando-se de uma doente, certifique se está grávida e assinale no campo Gestante e o respectivo tempo de gravidez. Na presença de algum dado de identificação que tenha interesse poderá apresentá-lo nos comentários (raça, naturalidade, outro).
Identificação da reacção adversa
Descreva brevemente a reacção adversa ocorrida. Preencha o campo correspondente à Data de início da reacção. Ao preencher a duração da reacção adversa especifique se se refere a dias ou horas. Dados adicionais incluindo resultados de laboratorio devem ser apresentados no campo dos comentários.
Identificação do medicamento
Identifique todos medicamentos administrados em ordem de suspeita pelo Nome comercial e genérico,
completando com as informações de forma farmacêutica, dosagem(mg, g, ml, µg, outro), na dose especificar se é diária, única ou se é 1, 2 ou 3 dose utilizada, via de administração ou local de aplicação no caso de vacinas, duração de tratamento deve-se ter em conta a data de inicio do tratamento, data do fim do tratamento(se o tratamento concluído) e se o tratamento estiver em curso colocar a data de início e sublinhar a palavra em curso, indicação para o uso, número de lote e o prazo de validade. Na indicação do uso, referir a razão que levou a prescrição de cada um dos medicamentos. Incluir os medicamentos de automedicação tomados nos três meses anteriores. Se suspeitar de problema de qualidade do medicamento (ausência de efeito, produto alterado, outro) indicar nos comentários o nome comercial do produto, fabricante, número de lote e a data de validade.
Resultado da Reacção Adversa
Assinale como foi a recuperação do doente e o resultado da reacção adversa. Assinale os campos referentes ao tratamento da Reacção, incluindo os medicaqmentos usados para o tratamentos da reacção. Se foi necessário suspender o tratamento e iniciar outro, descreva a substituição terapeutica.
Identificação do notificador
Identifique o nome, a categoria profissional (médico pediatra, dentista, farmacêutico, técnico de medicina, técnico de farmácia, enfermeiro, outro), o telefone ou fax de contacto do notificador e a data da notificação, considerar esta a data de preenchimento da ficha, este campo é obrigatório.
